GEMELLY

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi, maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998).

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang.

Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. Berdasarkan uraian Latar belakang diatas penyusun tertarik untuk membuat makalah dengan judul ”Pengaruh Gemelly pada kehamilan”.

1.2  Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud kehamilan kembar/gemelly?
2. Bagaimna proses terjadinya kehamilan gemelly?
3. Apa saja jenis gemelly?
4. Bagaimana tanda dan gejala gemelly?
5. Bagaimana Etiologi dan fisiologi gemelly?
6. Bagaimna letak dan presentasi gemelly?
7. Bagaimana penanganan dalam kehamilan gemelly?
8. Bagaimna pengaruh gemelly terhadap kehamilan?

1.3  Tujuan

1. Mengetahui pengertian dari kehamilan kembar
2. Mengetahui eteologi dari kehamilan kembar
3. Mengetahui patofisiologi
4. Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar
5. Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik
6. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan kembar
7. Mengetahui pengaruh kehamilan kembar terhadap ibu dan janin
8. .Mengetahui cara penanganan hamil kembar dalam kehamilan dan persalinan
9. Mengetahui istilah, indikasi, jenis, kompliksi dalam gemelli

1.4  Manfaat

Makalah ini diharapkan dapat membantu pembaca khususnya mahasiswa dalam mengetahui informasi terbaru mengenai pengaruh gemelli terhadap kehamilan sehingga dapat menambah wawasan serta dapat menerapkannya dalam mendiagnosis dan dapat mengurangi pengaruh yang negatif  pada gemelly sehingga dapat menurunkan angka kematian Ibu dan anak

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian gemelly

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal

1.      gemelli (2)                      1   :  89

2.      triplet (3)                       1   :  89²

3.      duadruplet (4)            1     :  89 ³

4.      duintuplet (5)             1 :    89 ⁴

5.      sextuplet (6)           1     :    89 ⁵

Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli  1 : 85  ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet  1 : 41.600.000.Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita negro dibandingkan kulit putih. Angka  tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.Faktor umur  : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.Paritas :pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal

2.2 Jenis Gemelly

1.   Gemelli dizigotik  =  kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :

Kedua telur berasal dari :

1. 1 ovarium dan daridua folikel de graff;
2. 1 ovurium dan dari 1 folikelde graff;
3. 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2.  Gemelli monozigotik  =  kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena :

1. Satu telur dengan 2 inti,hambatan  pada tingkat blastula :
2. Hambatan pada tibgkat segmentasi
3. Hambatan setelah amnian dibentuk,tetapi sebelum primitive steak.

Perbedaan ciri,  sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur):

Perbedaan	kembar monozigot	kembar dizigot
Plasenta	1 (70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Khorium	1(70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Amnion	1 (70%)  2 (30%)	2 (_+ 100%)
Tali  pusat	2	2
Sirkulasi  darah janin	Bersekutu	Terpisah
Jenis  kelamin	Sama	Sama atau tidak
Kupa  dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran  antropologik	Sama	Berbeda
Sidik  jari	Sama	Berbeda
Cara  pegangan	bisa sama  Bisa satu kidal Yang lain kanan	sama,bisa dua  duanya kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

1.      Conjoined  twins, superfekkundasi  2  superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya.misalnya torakopagus (dada dengan dada),abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen)kraniopagus (kedua kepala)dan sebagainya.banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil. Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.hal ini dilaporkan oleh archer (1910)seorang wanita kulit putihmelakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato).Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingguatau bulan setelah kehamilan pertama.belum pernah dibuktikan pada manusia,namun dapat ditemukan pada kuda.

2.3       Etiologi Gemelly

1.   Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

2.   Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.  Faktor keturunan

4.  Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan  pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada  fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada   kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan  disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

2.4              Tanda dan Gejala

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

2.5              Patofisiologi

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

2.6    PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

1.      Berat  badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.

2.      Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.

3.      Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih  antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

1.      a. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

b. Karena itu  janin yang satu daapt terganggu pertumbuhannya dan menjadi  monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

c.  Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.

1. Pada kehamilan kembar dizigotik
1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

2.6              Letak dan Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

2.7    Diagnosis

1.      Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
Uterus terasa lebih cepat membesar.
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2.      Inspeksi dan palpasi
Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering
Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak.
Teraba ada 3 bagian besar janin.
Teraba ada 2 balotement

3.      Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

4.      Rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 Janin.

5.      Ultrasografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.

6.      Elektrokardiogramn total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

7.      Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

8.      Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
Diagnosis pasti :
Secara klinis :
Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih.
USG atau foto roentgen :
Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat

Diagnosis Differensial :
Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola Hidatidosa
Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )

2.8    Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Penanganan dalam Kehamilan Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998)

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

2.9              Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi

1.         Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2. Berat Badan lahir rendah

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta enerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3.      DurasiKehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

2.10     Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.TerhadapIbu
Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi adema dan varises pada tungkai dan vulva.Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anakpertamalahir.

2.Terhadap janin

Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematianjanin.

2.11Penatalaksanaan Kehamilan kembar

1.            Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu )

2.            Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus.

3.            Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4.            Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

5.            Pematangan paru janin bila ada tanda – tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari

6.            .Rawat inap bila :
Ada kelainan obstetric
Ada his/pembukaan serviks
Adanya hipertensi
Pertumbuhan salah satu janin terganggu
Kondisi social yang tidak baik
Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.
•  Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkalhubungan ini.
• Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.
• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.
• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.
• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.
•  Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.
•  Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.
  Tokolitik
  Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
  serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
  observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi 5:

1. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
   hanya diperlukan 20mg , dan dosis perawatan 3 x 10 mgb.
2.  B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

2.12     Penanganan dalam persalinan

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis.

2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain – lain.

3.      Biasanya dalam 5 – 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka sebaliknya pasang infuse profilaksis.

5.      Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.

6.      Idikasi seksio saesaria hanya pada :
Janin pertama letak lintang
Bila terjadi prolaps tali pusat
Plasenta previa
Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

7.      Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV.

Prinsip penanganan kehamilan kembar :
Bayi I

1.      Cek Presentasi :
Bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan portograf
Bila presentasi bokong berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi bokong.
Bila letak lintang lakukan seksio saesaria

2.      Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ

3.      Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml, Dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit

4.      Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir.

Bayi II dan seterusnya

1.      Segera setelah kelahiran bayi I :
Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
Bila letak lintang lakukan versi luar
Periksa DJJ

2.      Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi
Bila Presentasi vertex
Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
Ketuban dipecah
Periksa DJJ
Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dpercepat sampai his edukuat.
Bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( Vakum, forceps, seksio )
Bila presentasi bokong
Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
Bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his his edukuat
Pecahkan ketuban
Periksa DJJ
Bila gawat janin lakukan ekstraksi
Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
Bila letak lintang
Bila ketuban intak, lakukan versi luar
Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
Bila gagal lakukan SC

3.      Paska persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 Liter cairan 60 tetes/ menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III

4.      Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA.

BAB III

P E N U T U P

3.1  Kesimpulan

Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih  (Rustam Mochtar,1998). Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada gemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

3.2  Saran

Diharapkan dengan adanya makalah ini bidan lebih dapat menambah waawasan dan pengetahuannya mengenai pengaruh gemelly terhadap kehamilan sehingga dapat mengurangi angka kelahiran bayi premature. Selain itu bidan sabeagai salah satu tenaga kesehatan yang berkompeten diharapkan lebih mengusai segala tindakan yang akan dilakukan khusunya dalam menangani kasus kehamilan gemelly sehingga dapat menekan angka kematian ibu dan bayi.

     

DAFTAR PUSTAKA

Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC

Oxorn Harry, 1996. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan, yayasan Essentia Medica : Yogyakarta

Winkjosastro H, 1999. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta
http://9reen.wordpress.com/2007/06/30/kehamilan-kembar/
http://info.g.excess.com/id/Askeb_%28Asuhan_Kebidanan%29/kehamilan gemelli%29_Dalam_Kehamilan.info
http://ayurai.wordpress.com/2009/04/05/gemelli-dengan-partus-prematurus-imminens/
http://www.scribd.com/doc/19704472/KEHAMILAN-GEMELLI